L'approche diagonale

28 May 2011

La santé est une condition fondamentale du développement. La maladie chez les agriculteurs, les enseignants, les domestiques et les infirmières réduit l’accès de communautés entières à la nutrition, à l’éducation, à l’eau potable et aux soins de santé, accroît leur vulnérabilité à la maladie et, par suite, la morbidité au niveau de l’ensemble de la société. En lançant les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en 2000, les Nations Unies se sont engagées à rompre le cercle vicieux de la pauvreté et de la maladie, en faisant de la santé une priorité pour la coopération au développement.

Des améliorations considérables ont été obtenues, dans le traitement du VIH/sida, par exemple, grâce aux antirétroviraux (ARV). Avant que ceux-ci soient disponibles en Afrique rurale, près de deux millions de personnes mouraient chaque année. La maladie imposait un fardeau considérable aux familles qui n’avaient souvent plus les moyens de payer le traitement et la plupart des personnes décédaient chez elles. Les réseaux de soins primaires étaient débordés et les sidéens affluaient dans les hôpitaux. ¹

Considerable improvements have been made. For example, antiretroviral treatment (ART) has been introduced for the treatment of HIV/AIDS. Before ART was available in rural Africa, almost two million people died every year. Most deaths occurred at home, imposing a huge burden on families, who were frequently unable to continue paying for treatment. Often, patients were abandoned and left to die alone because primary health care networks were overstretched and hospital wards were already crowded with AIDS patients.

Changement de tableau
Les choses ont changé. Les ARV ont eu un impact extraordinaire sur la société africaine, où les gens sont de plus en plus nombreux à s’informer, à parler du VIH, à mieux se protéger et à se présenter dans les services de dépistage et de conseils. Cependant, les critiques notent que la lutte contre le VIH/sida absorbe une part excessive des ressources allouées à l’a mélioration de la santé. Depuis 2000, 32 % de l’aide publique au développement octroyée dans le secteur de la santé ciblent cette maladie ² et certains pays d’Afrique subsaharienne, notamment le Kenya et l’Ouganda, y consacrent plus de la moitié de leur budget de santé. ³

Par comparaison, les infections respiratoires aigües, qui représentent 26 % du fardeau des maladies transmissibles dans le monde en développement, ne reçoivent que 2,5 % des financements directs. ⁴ La critique la plus sévère, dans ce débat, provient sans doute de Roger England, qui note en 2008 dans le British Medical Journal que « l’industrie internationale du VIH/sida » s’a pproprie indûment des ressources précieuses et qui va même jusqu’à suggérer qu’i l faudrait fermer ONUSIDA en raison du caractère nuisible de son mandat. ⁵

Si la plupart des critiques ne vont pas aussi loin, ils s’accordent généralement pour dire que les initiatives mondiales dans le secteur de la santé ont encouragé des programmes axés chacun sur une maladie spécifique, ce type de programmation étant dit « vertical ». Et le consensus est que ces programmes verticaux ont abouti à une fragmentation des soins de santé primaires. La dotation en personnel et en matériel, l’infrastructure et la gestion des données ont été planifiées, conçues et réparties compte tenu des budgets et des exigences de divers programmes axés sur des maladies spécifiques et non pas de la charge de morbidité locale et des besoins des prestataires de soins locaux.

De nombreux programmes verticaux axés sur les ARV ont acheté du matériel et des fournitures et établi des protocoles pour assurer un suivi régulier des patients traités à base d’analyses de laboratoire. Or selon l’une des plus grandes études portant sur le traitement par les ARV en Afrique subsaharienne, l’essai DART (Development of Anti-Retroviral Treatment), un tel suivi est inefficace dans les contextes à ressources limitées, du point de vue clinique ainsi qu’e ́conomique. ⁶ L’étude a mis en évidence des cas où des ressources financières et humaines ont été employées pour effectuer des analyses non essentielles pour des patients séropositifs qui réagissaient très bien aux ARV, alors qu’il n’y avait pas de tests diagnostiques essentiels disponibles, ou d’un coût abordable, pour les patients souffrant d’autres maladies aigües. L’e ssai DART a recommandé que, lorsque les laboratoires et les ressources en personnel sont limités, ils soient employés de
manière à assurer une prise en charge de haute qualité de tous les patients et pas seulement des séropositifs au VIH.

« Ne pas nuire »
La pénurie des ressources humaines est une autre réalité des systèmes de santé que les programmes verticaux d’ARV ont aggravée. Les structures de gestion et les systèmes de suivi et de rapports parallèles ont détourné du personnel médical et infirmier compétent du domaine des soins pour en faire des administrateurs de projets. Une étude publiée dans le McKinsey Quarterly a révélé qu’en Tanzanie, les médecins de district passent 100 jours par an à rédiger des rapports pour des organisations internationales. Et dans un commentaire paru dans The Lancet, Paulo Garrido, ancien ministre de la Santé du Mozambique, a noté que « dans de nombreux pays, les fonds ne sont pas nécessaires spécifiquement pour le sida, la tuberculose ou le paludisme, mais avant tout pour renforcer le système de santé national afin d’assurer une gestion efficace de toute une gamme de maladies et d’affections ». ⁸

En vue d’endiguer l’exode des cerveaux du secteur de la santé, 50 institutions internationales ont adhéré au Code de conduite des ONG et se sont engagées à « ne pas nuire » aux systèmes de santé publique, c’est-à-dire à limiter les effets adverses de leurs programmes de santé. ⁹ (Sur cette question, voir l’interview de Wendy Johnson, pages 10 et 11.)

À titre d’exemple de la mise en application du principe de ne pas nuire dans les soins de santé primaire, j’aimerai vous faire part de l’expérience de SolidarMed, organisation suisse de développement pour la santé, dont la coopération avec les hôpitaux de district dans le domaine des soins de santé primaires remonte à bien avant l’avènement des ARV.

Le programme SMART
En 2005, SolidarMed a lancé un programme de traitement et de prévention du VIH/sida dit programme SMART dans dix hôpitaux de district en Tanzanie, au Mozambique, au Lesotho et au Zimbabwe. L’organisation a constaté l’importance primordiale du renforcement des capacités des systèmes de santé locaux dans la lutte contre le VIH/sida.

Pour s’efforcer de minimiser les inconvénients des programmes de santé verticaux, SolidarMed a mis en œuvre trois stratégies:

• Elle a intégré le programme SMART dans ses programmes de soins de santé primaires et dans ses partenariats établis de longue date avec les hôpitaux.
• Elle a harmonisé le programme SMART et les programmes existants de lutte contre le VIH/sida et l’a aligné sur la politique de santé nationale. D’entrée de jeu, le programme SMART a été conçu en tant que complément des programmes nationaux de traitement par les ARV, en conformité avec la politique nationale relative au VIH/sida.
• Elle a employé certaines ressources budgétaires du programme SMART pour renforcer les capacités, plusieurs de ces ressources ayant été réservées pour des interventions qui n’e ́taient pas expressément liées aux services de lutte contre le VIH/sida.

Le programme SMART a ainsi appliqué une approche « diagonale », où les interventions axées sur les ARV sont intégrées dans l’appui aux soins de santé primaire. Mais la mise en œuvre du programme a été porteuse d’enseignements pour SolidarMed et elle n’a pas eu que des effets positifs sur les systèmes de santé locaux.

Résultats
Briques et mortier: SMART a fourni des fonds en vue d’une réfection substantielle des services ambulatoires des hôpitaux et des établissements périphériques de ses dix sites d’i ntervention, dispensant des soins primaires à quelque deux millions de personnes Toutefois, la réfection et l’e xpansion des services ambulatoires ont souvent été axées sur les besoins des patients séropositifs et sidéens, en excluant les patients souffrants d’autres maladies chroniques. Ces initiatives n’ont pas toujours prévu l’i ntégration des traitements du VIH/sida et de la tuberculose.

Laboratoires et pharmacies: Le traitement aux ARV exige des moyens diagnostiques améliorés et un suivi des patients à base d’analyses de laboratoire. La mise à niveau des laboratoires reste l’une des priorités de SMART et, sur certains sites, elle a été bénéfique pour tous domaines des soins primaires. Toutefois, ce sont encore les patients séropositifs qui bénéficient le plus des programmes de financement verticaux. Les hôpitaux disposent parfois de grandes quantités d’ARV et de réactifs CD4 mais sont à cours de paracétamol. En outre alors que les patients traités par ARV subissent des analyses de laboratoire gratuites, même lorsqu’ils se sentent parfaitement bien, les patients en état grave souffrant d’autres maladies n’ont pas les moyens de se payer les analyses nécessaires. En 2009, dans l’un des hôpitaux partenaires du programme SMART, nous avons constaté que plus de
80 % des analyses de laboratoire concernaient des patients séropositifs.

Ressources humaines: Le traitement aux ARV a amélioré considérablement la situation non seulement pour les patients mais aussi pour les agents de santé. Avec le programme SMART, les seuls soins primaires que le personnel infirmier pouvait offrir aux sidéens étaient des analgésiques, des antibiotiques, l’orientation vers un hôpital ou l’inscription à un projet de soins à domicile. L’apport des ARV aux établissements de soins primaires a eu un impact positif sur la motivation des agents de santé ruraux, qui ont eu la satisfaction professionnelle de voir leurs patients se remettre d’infections opportunistes et retourner à leur existence quotidienne.

Le programme SMART a renforcé le mentorat clinique et l’encadrement des agents de santé périphériques par des consultants et des équipes d’intervention extérieure d’hôpitaux de district. Par ses investissements dans les locaux, le mobilier, le matériel et les moyens de transport et de communication, ce programme a eu un impact positif sur les conditions de travail, facteur clé pour le recrutement de personnel et sa rétention. Malheureusement, ses effets positifs souffrent des graves pénuries de personnel dans les régions isolées et l’augmentation constante du nombre de patients impose de lourdes charges au petit nombre d’agents de santé qui s’e fforcent désespérément de dispenser des soins de santé primaire avec des ressources des plus limitées.

Mortalité maternelle et néonatale: L’introduction des ARV a eu des effets positifs ainsi que négatifs sur la santé maternelle. Les femmes enceintes ont aujourd’hui accès gratuitement à un dépistage du VIH et à des conseils et peuvent éviter de transmettre le virus à leur bébé. La qualité générale des soins de santé primaires pédiatriques s’est améliorée. Par ailleurs, étant donné que 20 % des décès maternels sont attribuables au VIH/sida, l’accès aux ARV a un effet direct sur la santé maternelle.

À Chiure, dans le nord-est du Mozambique, où une part importante du budget de SMART était allouée au renforcement des soins de santé primaires, SolidarMed a constaté que davantage de femmes choisissaient d’accoucher en milieu hospitalier. Le pourcentage d’accouchements assistés par du personnel qualifié est passé de 28 % à 72 % au cours de la mise en œuvre du programme.

Toutefois, les résultats obtenus à Chiure ne l’ont pas été à tous les sites du programme SMART. Ce programme a toujours eu pour objectif de prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant et, à cette fin, il a encouragé le dépistage du VIH et les conseils dans le cadre des soins prénatals ainsi que l’administration d’ARV à la mère et à l’enfant à titre prophylactique. Mais à de nombreux sites, ces mesures verticales ont eu peu d’effet sur la santé générale de la mère et du nouveau-né. Nombreuses sont les femmes qui meurent encore en cours de grossesse et à l’accouchement, et diverses complications font toujours des victimes parmi les nouveau- nés. L’amélioration de la santé maternelle exige un ensemble complet de soins obstétriques d’urgence, mais les programmes d’ARV ont peut-être privé les interventions de santé maternelle et reproductive de ressources, rares, en les détournant au profit de la lutte contre le VIH/sida.

Tuberculose: En Afrique subsaharienne, le VIH/sida a causé une flambée de tuberculose, qui est l’infection opportuniste la plus fréquente et la cause de décès la plus commune chez les sidéens. Bien que connaissant les étroites relations qui existent entre ces deux maladies, le programme SMART n’a pas saisi l’occasion d’appliquer une approche commune lors des premiers stades de sa mise en œuvre. Ce n’est que récemment que la gestion de la tuberculose a été intégrée dans la formation sur le VIH/ sida. Actuellement, un patient traité aux ARV reçoit aussi un traitement antituberculeux, ce qui est bien en-dessous du taux de patients co-infectés. D’après ce que nous savons aujourd’hui grâce au programme SMART, l’instauration simultanée d’un traitement antituberculeux et d’un traitement anti-VIH peut avoir un effet positif sur la qualité des soins cliniques.

Travailleurs de santé communautaires: En raison de la pénurie chronique de médecins et de personnel infirmier, des membres des communautés sont intervenus dans la prévention et les soins au premier niveau de recours. Ces travailleurs de santé communautaires sont de plus en plus largement reconnus comme une composante intégrale du personnel de santé. Les systèmes de santé communautaires s’étaient avérés peu durables, dans le passé, du fait d’un manque d’appui, de supervision et de formation. Récemment, toutefois, en coopération avec la Global Health Workforce Alliance, l’OMS a révisé le concept des travailleurs de santé communautaires et a émis des recommandations pour leur intégration dans le système de santé. ¹⁰

Des études récentes ont mis en évidence le potentiel considérable que possèdent les systèmes de santé communautaires. C’est ainsi qu’une analyse systématique a conclu qu’une combinaison d’a ctivités de diffusion et de soins communautaires avait réduit la mortalité néonatale de 37 %. Un rapport paru dans The Lancet en 2007 a montré que des contacts réguliers (18 visites en cinq ans) entre les travailleurs de santé communautaires et les mères et leurs enfants durant leurs cinq premières années de vie constituaient l’intervention de prévention la plus efficace pour assurer la survie des moins de cinq ans. ¹¹ Les travailleurs de santé communautaires peuvent également accroître les perspectives de survie des enfants gravement malades par une prise en charge et l’administration de soins de base avant l’hospitalisation. Deux millions d’enfants meurent de pneumonie chaque année. Une étude publiée dans le Bulletin de l’OMS en 2008 a conclu que la gestion communautaire des cas de pneumonie constituait une stratégie réalisable et efficace en complément d’un traitement en milieu hospitalier. ¹²

Les travailleurs non spécialistes de la santé et les « patients experts » – patients traités aux ARV intervenant en tant que conseillers bénévoles – jouent un rôle de premier plan dans la décentralisation du programme SMART. Au Zimbabwe, le programme collabore avec l’ONG Batanai, qui exécute des programmes de plaidoyer, de formation et de services à base communautaires pour les personnes vivant avec le VIH/sida. SMART et Batanai ont mis en place un réseau communautaire de soutien, basé dans les villages, formé d’agents qui sont eux-mêmes des patients traités aux ARV et qui donnent des conseils sur l’adhérence au traitement et facilitent l’apport d’appuis mutuels entre patients. Ces agents ont un rôle unique à jouer pour mettre en rapport les communautés et les établissements de premier recours. Au Lesotho, le programme SMART forme et rémunère des conseillers non spécialisés, sans éducation médicale, qui sont attachés à des dispensaires ruraux pour venir en aide aux séropositifs et aux sidéens. Soigneusement recrutés, formés et supervisés, ils constituent une composante importante du système de soins de santé primaires.

Évaluation de l’impact local
L’évaluation de l’impact qu’a eu le programme SMART sur les systèmes de soins de santé primaires présente certaines difficultés. Si beaucoup de ses effets sont volontaires, certains sont non intentionnels et imprévus. Nous devons également examiner la mesure dans laquelle les patients autres que les séropositifs au VIH et les sidéens ont bénéficié des investissements substantiels du programme dans les traitements du VIH/sida.

L’impact du programme SMART sur les systèmes de santé locaux n’a pas encore été évalué systématiquement. Les efforts de suivi et évaluation ont été principalement axés sur l’effet des projets de traitement par les ARV. SolidarMed envisage un système de santé comportant trois domaines interreliés:

1) les prestations de soins primaires par l’entremise d’hôpitaux de district et d’e ́tablissements de soins primaires;
2) le domaine des diverses activités de santé à base communautaire;
3) un dispositif de gestion de la santé placé sous la direction des autorités de santé au niveau des districts. ¹³

Le tableau ci-dessous propose un cadre d’examen des impacts possibles de programmes axés sur des maladies spécifiques, tels que SMART, sur le système de soins de santé primaires.

 

Table 2: Impact du programme SMART sur les systèmes de sante

Revitalisation des soins de santé primaires
Environ 10 millions des 22,5 millions de personnes vivant avec le VIH/sida en Afrique subsaharienne sont à un stade avancé de la maladie et ont besoin d’ARV. Malgré une amplification constante des interventions,
65 % des patients ayant un besoin urgent d’ARV n’y ont pas accès En outre, des gens encore plus nombreux, nouvellement infectés, devront être pris en charge dans un proche avenir. Cette foule de patients à traiter constitue un immense défi pour les systèmes de santé fragile des régions rurales de l’Afrique. L’expérience de SolidarMed montre que l’apport décentralisé d’ARV n’est opérant que s’il repose à la base sur un système de soins de santé primaires solide, dont la composante centrale est le personnel de santé, médecins, infirmiers et travailleurs de la santé communautaires.

Il existe aujourd’hui entre les gouvernements, la société civile et les initiatives de santé mondiale un consensus selon lequel les systèmes de santé doivent être axés non pas sur les maladies, mais sur les gens.

Plusieurs organisations internationales ont adapté leurs critères de financement pour favoriser les interventions spécifiques de certaines maladies qui renforcent aussi le système horizontal des soins de santé primaires. En 2008, l’OMS a réaffirmé la place fondamentale des soins de santé primaires dans le système de santé mondial  ¹⁴ et, révisant la Déclaration d’Alma-Ata, a proposé des réformes qui auraient pour effets:

• D’assurer l’accès universel aux services de santé avec des dispositifs de protection sociale;
• Incorporate community-based public health policies
• D’intégrer la santé communautaire dans les politiques de santé publique;
• D’encourager une gestion participative de la santé.

A primary health care approach to ART will have to deal with growing numbers of patients. And in order to prevent resistance to antiretroviral drugs from developing, it will also have to ensure quality of care and ensure that patients on ART adhere to the treatment programme. At the same time, if ART programmes are designed in a diagonal rather than in a vertical way, primary health care will also benefit.

L’auteur tient à remercier Jochen Ehmer de SolidarMed de ses précieuses contributions au présent article.

______________________

Notes de bas de page

1. Institute for health metrics and Evaluation (2010) Financing Global Health 2010: Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty. Seattle, Washington, IHME and University of Washington.
2. WHO, OECD, World Bank (2008) Effective Aid, Better Health: Report prepared for the Accra high level forum on aid effectiveness.
3. Amico, P. et al. (2010) “HIV Spending as a Share of Total Health Expenditure: An Analysis of Regional Variation in a Multi-Country Study. In PLoS One, 5(9).
4. De Maeseneer, J. et al. 2008: Strengthening primary care: Addressing the disparity between vertical and horizontal investment. In British Journal of General Practice, vol. 8(546).
5. England, R. 2008: The writing is on the wall for UNAIDS. In British Medical Journal, vol. 336(7652).
6. Grundy, C. et al. (2009) Antiretroviral therapy can be delivered safely and successfully without routine laboratory monitoring in Africa. DART Policy briefing document. (The Development of AntiRetroviral Therapy in Africa (DART) Trial was a Public-Private Clinical Research Partnership on HIV/AIDS in Africa. It was carried out by a joint research partnership of research institutes in Uganda, Zimbabwe, and the UK, and funded by the UK Medical Research Council, DFID, and the Rockefeller Foundation. Drugs were provided by pharmaceutical companies.)
7. Conway, M. D. et al. (2007) Addressing Africa’s health workforce crisis. In McKinsey Quarterly.
8. Garrido, P. I. (2010) Women’s health and political will. In The Lancet, vol. 370, p.1289.
9. The NGO Code of Conduct for Health System Strengthening (2008) Seattle, Washington. Health Alliance International. http://ngocodeofconduct.org
10. WHO and Global Health Workforce Alliance (2010) Global Experience of Community Health Workers for Delivery of Health Related Millennium Development Goals: A Systematic Review, Country Case Studies, and Recommendations for Integration into National Health Systems.
11. Haines A. et al. 2007: Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. In The Lancet, vol. 369, pp.2121–31.
12. Marsh, D. R. et al. (2008) Community case management of pneumonia: at a tipping point? In Bulletin of the World Health Organization, vol. 86. pp. 381-89
13. With regard to community health resources, the SolidarMed health system concept differs from the WHO’s six building blocks framework. We believe that community-based health activities should be recognised and integrated as part of the health system. The WHO health system framework consists of the components leadership and governance, health financing, human resources for health, essential medical products and technologies, health information systems, and service delivery.
14. WHO (2008) Primary Health Care. Now more than ever. Geneva, World Health Report.
15. United Nations (2010) The Millennium Development Goals Report 2010. New York.
16. Hogan, M. C. et al. (2010) Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. In The Lancet, vol. 375, pp.1609–2 3.

  

Search Terms casestudies africa