En 1991 se instauró en Malí una democracia multipartidista, tras una revuelta popular. La pérdida de la confianza pública en la capacidad del Gobierno para promover un desarrollo equitativo motivó la decisión de descentralizar por parte del nuevo Gobierno.

Una de las consecuencias de la descentralización fue que, de conformidad con la ley, los municipios pasaron a ser responsables de la salud pública y de la prestación de servicios básicos, inclusive la financiación, la construcción y la operación (equipo y personal) de centros de salud comunitarios. La opinión predominante en todo el Ministerio de Salud era que dicha transferencia de responsabilidades era riesgosa. En el pasado, los hospitales de distrito, en colaboración con la respectiva Asociación de Salud de la Comunidad (ASACO), se habían encargado de recaudar fondos a nivel de municipio y consideraron que la transferencia de recursos a los gobiernos locales menoscababa sus atribuciones. Además, tenían poca confianza en que los municipios pudieran administrar los centros de salud o contratar y evaluar el desempeño de los profesionales de la salud.

Por esas razones, los funcionarios ministeriales no estaban dispuestos a cooperar con los gobiernos locales. Pensaban que pocos alcaldes comprendían la política sanitaria e hicieron caso omiso de las peticiones de asesoramiento, cada vez más frecuentes, de los alcaldes. No obstante, los municipios comenzaron a efectuar inversiones en nuevos centros de salud comunitarios, en respuesta a la demanda local. Pero algunos de los nuevos edificios no satisfacían las especificaciones técnicas, o las inversiones en personal y equipo no se ajustaban a los planes para centros de salud. La planificación paralela y la falta de coordinación redundaron en la ineficiente utilización de los escasos recursos disponibles, e incluso en duplicaciones, falta de información, percepciones negativas y desconfianza, que bloquearon la comunicación a todos los niveles.

Si bien los municipios tenían la obligación de invitar a otras partes convicción a colaborar, carecían de confianza y de autoridad para iniciar el diálogo sobre cuestiones de salud pública. Muchos consejeros no comprendían sus nuevas responsabilidades, ni la importancia de delegar algunas tareas a expertos y organizaciones especializadas.

Investigación para la acción

A fin de subsanar la falta de coordinación, el SNV y el Royal Tropical Institute (KIT) iniciaron un programa de investigación para la acción en la región de Koulikoro, Malí meridional. El programa facilita la concertación de alianzas para la atención primaria de la salud a nivel comunitario, bajo la coordinación de funcionarios de salud regionales y de distrito, y con el apoyo y el asesoramiento del SNV y el KIT.

La investigación para la acción es un enfoque útil cuando el propósito es alentar el aprendizaje, el cambio y la innovación, y cuando deben formularse y aplicarse en mayores escalas los enfoques e instrumentos exitosos. A fin de asegurar que la investigación para la acción se incorporara en la formulación de políticas nacionales, la idea se sometió primeramente al Ministerio y a la Dirección de Descentralización. En consecuencia, se creó el Comité directivo nacional compuesto por representantes del Ministerio, la Federación de Asociaciones de Salud de la Comunidad, gobiernos locales y aliados para el desarrollo.

El programa comenzó congregando a las tres partes —municipios, ASACO y personal de centros de salud— para intercambiar información, ideas y experiencias y establecer las bases de la planificación y el seguimiento conjuntos. En ese momento, comenzó a definirse la división de responsabilidades y tareas. La investigación, inclusive la formulación y el ensayo de instrumentos y enfoques, se realizó en municipios piloto de tres distritos. Los copartícipes establecieron plataformas locales oficiosas, que se están institucionalizando para realizar conjuntamente la planificación, el seguimiento y la evaluación de los servicios de salud. Se efectuó el seguimiento de los resultados mediante entrevistas y encuestas y los datos sobre rendimiento se presentaron al Comité directivo y a los donantes.

Desarrollo de alianzas

Tras dos años de investigación para la acción en Koulikoro, las alianzas concertadas han logrado mejorar la prestación de servicios de salud y los conocimientos del público al respecto. En este proceso pueden señalarse varios factores importantes.

Todos los participantes deben tener acceso a la información. Si bien es posible que haya directrices para la aplicación de políticas, tal vez no sean accesibles o comprensibles para participantes locales que trabajan en los dos sectores. A fin de superar este problema, se prepararon juegos de documentos informativos para todos los participantes en la prestación de servicios. Los documentos abarcaban diversos temas: las políticas de salud y el sistema sanitario, las políticas de descentralización y sus implicaciones, y directrices sobre planificación y seguimiento con participación de los interesados. Estos conocimientos, y la mayor conciencia de las funciones de cada uno, contribuyeron a crear confianza mutua entre los copartícipes.

Es preciso determinar cuáles son las actividades que estimulan o catalizan la colaboración. La creación de eficaces relaciones de trabajo es un proceso a largo plazo, de manera que es importante comenzar con actividades de interés para todos y que puedan realizarse en lapsos breves, como campañas de inmunización o de educación sobre salud. Recién entonces podrán los copartícipes avanzar hacia cuestiones más complejas y delicadas.

Es imprescindible crear plataformas y espacios de debate y negociación. Los seminarios prácticos a nivel de distrito y de municipio son buenos puntos de partida, que pueden sentar las bases de relaciones extraoficiales. El enfoque no fue crear nuevas plataformas, sino ampliar la participación en los procesos existentes. Ahora, los concejos municipales invitan al personal de los centros de salud y a representantes de la respectiva ASACO a las reuniones en que se tratan cuestiones de salud y, a su vez, los representantes de gobiernos locales asisten a las reuniones de la ASACO y a las de supervisión organizadas por el equipo de salud del distrito.

Es preciso fortalecer las capacidades de cada copartícipe para posibilitar un eficiente cumplimiento de las respectivas funciones. Esto entraña ayudar a que los gobiernos locales consideren la salud pública de su municipio desde una perspectiva intersectorial.

Es importante efectuar el seguimiento del desempeño de manera conjunta. A fin de facilitar el seguimiento participatorio de los indicadores de salud, se creó un Sistema de Información Esencial para Municipios (SIEC), basado en el sistema de información que usa el Ministerio.

Las alianzas deben oficializarse mediante contratos o acuerdos sobre las funciones, en los cuales deben definirse las expectativas mutuas, los respectivos papeles y los resultados previstos.

El fortalecimiento de la rendición de cuentas “hacia abajo” afianzará la voz y la influencia de la población, particularmente los pobres, alentando a todos los participantes a responder mejor a las demandas locales; pero el diálogo directo aún está en su infancia.

Es menester que los funcionarios ejecutivos y de alto nivel estén involucrados desde un principio, dado que la sostenibilidad y la institucionalización de las alianzas dependen de su apoyo y su liderazgo.

Desde un principio, es preciso tratar de crear una red de apoyo que fomente la capacidad local, en la que han de participar oficiales de salud de distrito, entidades consultoras locales y ONG, que estén en condiciones de asesorar a las alianzas incipientes.

Terreno común

En Koulikoro, la investigación para la acción ha ayudado a los participantes a encontrar terreno común en qué basarse para cimentar alianzas. Los funcionarios ministeriales brindan un apoyo cada vez mayor, pues reconocen que la gestión descentralizada de los servicios de salud es cuestión de compartir responsabilidades, conocimientos y recursos, y no de ceder atribuciones. El programa ha suscitado apreciables cambios en las percepciones y las actitudes de todos los participantes respecto de las respectivas funciones y responsabilidades en la prestación de servicios, a nivel tanto local como nacional.

• El mejor acceso a la información significa que ahora incluso quienes no son expertos pueden participar significativamente en debates sobre gestión de servicios de salud.
• Los municipios están en mejores condiciones de fijar prioridades y, con colaboración de la respectiva ASACO, adoptar las medidas necesarias.
• A nivel comunitario, ya han comenzado a mejorar los indicadores de salud. En un municipio, cuando el alcalde decidió liderar una campaña de eliminación del tétano, la cobertura de vacunación alcanzó el 100%.
• Los concejos municipales responden mejor a la demanda por parte de los usuarios.
• Actualmente, los municipios, las ASACO y el personal de centros de salud están prestando atención a otras cuestiones de salud pública que nunca habían abordado, como el vínculo entre salud, abastecimiento de agua incontaminada y saneamiento.
• Si bien los centros de salud dependen de la financiación regular del Ministerio, los municipios están cada vez más dispuestas a sufragar gastos imprevistos para responder a emergencias.

En 2006, la Dependencia de descentralización del Ministerio de Salud asumió la coordinación de la labor del Comité directivo nacional del programa de investigación para la acción. Dado que reconoce el éxito del programa, la Dependencia está facilitando su duplicación en otras regiones y prevé introducir un programa de capacitación en la gestión de los servicios de salud en beneficio de los municipios. Mientras tanto, continuará la investigación a fin de desarrollar más la metodología y los instrumentos que mejoren la prestación de servicios básicos de salud en todo el país.

Enlaces

Royal Tropical Institute (KIT), Decentralisation and local governance

SNV Mali l Tropical Institute (KIT), Decentralisation and local governance

Bibliografía

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World Development Report 2004: Making Services Work for Poor People. World Bank/Oxford University Press.